Relazioni______________________

 
Macroangiopatia e piede diabetico


La macroangiopatia delle arterie degli arti inferiori è particolarmente frequente nei soggetti affetti da diabete mellito in particolare in quelli con diabete mellito di tipo 2. Nei soggetti non diabetici la prevalenza di arteriopatia periferica è circa del 3-7% dalla quinta decade di vita mentre nei soggetti diabetici di pari età e sesso la prevalenza raggiunge il 20%.
Studi angiopatici hanno evidenziato che la macroangiopatia si sviluppa, nei soggetti diabetici rispetto ai non diabetici più frequentemente nei distretti arteriosi al di sotto del ginocchio mentre la prevalenza di lesioni aterosclerotiche nel territorio aorto-iliaco e femorale è sovrapponibile nei due gruppi. I distretti arteriosi più frequentemente interessati in corso di diabete sono l'arteria poplitea la peroniera la tibiale anteriore e posteriore. Il motivo della differente topografîa delle lesioni atero sclerotiche periferiche non è tuttora noto. Una serie di meccanismi patogenetici puè ritenersi responsabile di questo particolare sviluppo del processo aterosclerotico.
I soggetti insulino-resistenti possono rîmanere normoglicemici fin quando il pancreas compensa la ridotta attività biologica dell'insulina con una maggiore secrezione deli>ormone. Tuttavia in questa fase si sviluppano una serie di condizioni proaterogene che inducono danno endoteliale. In particolare è stata dimostrata in presenza di insulino-resistenza un'aumentata attività dell'enzima CETP (Cholesterol Ester Transfer Protein) che sposta trigliceridi dalle VLDL (Vely Low Density Lipoprotein) alle LDL tiaow Density Lipoprotein) e colesterolo dalle LDL alle VLDL. Le LDL circolanti ricche in trigliceridi sono più facilmente idrolizzate dalla LPL (Lipoproteinlipasi) dando origine a LDL piccole ed aterogene (LDL-B). Il meccanismo dell'insulino-resistenza puô spiegare la marcata aterosclerosi nei soggetti con diabete mellito 'di tipo 2 ma non nei soggetti con diabete di tipo 1 dove per definizione manca la fase di insulino-resistenza. Tuttavia anche i soggetti con diabete di tipo 1 hanno un'aumentata prevalenza di arteriopatia periferica. E' quindi ipotizzabile che il diabete mellito induca una progressione della malattia aterosclerotica più rapida rispetto ai soggetti non diabetici forse per un'aumentata produzione di prodotti avanzati della glicosilazione (AGEs). L'accumulo degli AGES da una parte contribuisce allo sviluppo della lesione aterosclerotica e dall'altra innesca meccanismi proaterogeni quali per esempio proliferazione delle cellule muscolari lisce, attivazione di cellule e mediatori dell'infîammazione disfunzione endoteliale ed altro. L'arteriopatia periferica frequentemente si associa alle altre complicanze del diabete siano esse macrovascolari che microvascolari riconducendo il tutto ad un processo più centralizzato che in parte potrebbe seguire delle vie di sviluppo differenti dalle vie classiche della malattia aterosclerotica.
Studi morfologiçi su arterie di medio calibro hanno messo in evidenza presenza di aree coperte da materiale PAS positivo in zone libere dalle classiche lesioni aterosclerotiche. Con l'immunoistochimica è stato dimostrato che tali aree contenevano una maggiore quantità di fibronedina ed una minore quantità di glicosaminoglicani moditiche del collageno analoghe a quelle riscontrate negli organi colpiti da microangiopatia diabetica. Il quadro clinico in corso di diabete mellito è caratterizzato anche dalla neuropatia diabetica che potrebbe teoricamente avere un ruolo importante sull'aterogenesi. La neuropatia sia essa sensitivo-motoria sia autonomica interessa anche i segmenti distali degli arti inferiori. ln particolare le alterazioni del tono simpatico potrebbero indurre vasodilatazione con conseguente riduzione della velocità del flusso ematico. Tutto ciò causerebbe una riduzione dello shear stress di parete con attivazione di processi proaterogeni. ln conclusione possiamo quindi affermare che i soggetti diabetici hanno una maggiore prevalenza di arteriopatia periferica e che le lesioni sono localizzate soprattutto nei distretti arteriosi più periferici.
l meccanismi patogenetici alla base di tale processo sono complessi e molteplici e riflettono sicuramente la complessità delle alterazioni biochimiche ed emoreologiche che si manifestano in corso di diabete.

Agostino Gnasso
 

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