Il melanoma subungueale

Il melanoma è un tumore maligno della cute, che rappresenta fortunatamente la minoranza di tutti i tumori della pelle (solo il 5%) ma che è, tra tutti, sicuramente quello più pericoloso in assoluto.

Essendo un tumore della cute, il melanoma può colpire anche le unghie del piede e della mano, e in questo caso si può parlare più propriamente di melanoma subungueale.

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Il famoso cantante reggae Bob Marley, attivo principalmente negli anni ’60 e ’70 del 1900, morì proprio per gli esiti di un melanoma subungueale all’alluce, non trattato adeguatamente.

Leggi questa pagina per scoprire che cos’è e da cosa è originato un melanoma dell’unghia, come può essere diagnosticato e cosa si può fare per curarlo.

Cos’è un melanoma?

Un melanoma è un carcinoma originato da una particolare cellula specializzata del nostro corpo, chiamata melanocita.

Questa cellula ha il fondamentale compito di produrre la melanina, cioè un pigmento scuro con cui il corpo si protegge dai dannosi raggi UV provenienti dal sole.

Assieme al compiuto di protezione dai raggi ionizzanti nocivi, la melanina è curiosamente utilizzata dal nostro sistema immunitario anche nella risposta contro le infezioni dei microbi.

Difatti, il pigmento viene utilizzato proprio come una ‘gabbia’ con cui il corpo intrappola virus e batteri, impedendone o comunque rallentandone l’infezione.

I melanociti sono presenti in grandi quantità nella pelle, nei capelli, nell’iride degli occhi (a cui donano il caratteristico colore, proprio di ciascuno di noi) e anche nel sistema nervoso centrale.

Quando una di queste cellule degrada, e comincia a replicarsi in maniera incontrollata ed a velocità anomala, aggredendo ed infettando le cellule circostanti, si ha la degenerazione tumorale nota come melanoma.

Un tumore raro ed aggressivo, spesso mortale

Parlando di tutti i possibili tumori cutanei (quindi calcolando nel computo anche il carcinoma spinocellulare ed il carcinoma basocellulare), il melanoma rappresenta il 5% circa di tutti i carcinomi della pelle.

Questo fa sì che il tumore non sia (fortunatamente) così comune, ma comunque ogni anno, nella sola Italia, circa 2.000 pazienti perdono la vita per gli esiti di un melanoma non diagnosticato per tempo o curato tardivamente.

Al contrario del basalioma o dello spinalioma, tumori cutanei che, di solito, rimangono confinati nel primo strato della pelle (l’epitelio), il melanoma può diffondersi in profondità nei tessuti ed anzi, a volte origina proprio in profondità del derma.

A livello statistico, il melanoma colpisce prevalentemente i giovani adulti dalla pelle chiara e dall’origine caucasica, indicativamente tra i 35 ed i 65 anni, con una piccola preferenza per il genere femminile.

In Italia, il melanoma è circa l’1% del totale annuo di tutti i tumori: la maggior parte dei casi viene efficacemente curato, mentre circa 2.000 persone, purtroppo, perdono la vita dopo la diagnosi.

Cosa causa un melanoma?

Il melanoma origina da una mutazione anomala di un melanocita, cioè la cellula specializzata nella produzione di melanina.

La classificazione clinica della Medicina moderna tende a considerare tre grandi ‘gruppi di rischio’ per l’insorgenza di questa mutazione cellulare: i fattori genetici, i fattori fenotipici e i fattori ambientali.

Sono considerati fattori genetici:

• La predisposizione familiare a questo genere di tumori;
• La presenza della mutazione del gene CDKN2A, anch’essa congenita dunque ereditata dalla famiglia;
• La predisposizione personale, non ereditata ma propria dell’individuo, ai tumori della cute

Sono considerati fattori fenotipici:

• Essere nati con pelle particolarmente chiara;
• Un alto numero di nevi diffusi sul corpo;
• Essere nati con uno o più di nevi particolarmente grandi, chiamati nevi melanocitici giganti;
• Avere uno o più nevi atipici, cioè nevi dalla forma irregolare, dal colore non uniforme e dai bordi frastagliati (statisticamente già predisposti a diventare tumori maligni)

Sono infine considerati fattori ambientali:

• La preferenza alle lunghe esposizioni al sole e ai dannosi raggi UV;
• L’abuso continuo di lampade abbronzanti
• Gli eritemi solari, causati dall’esposizione prolungata e senza adeguate protezioni ai raggi UV

Com’è ovvio supporre, di questi tre grandi gruppi di fattori di rischio, i primi due non sono responsabilità del soggetto (in quanto fattori acquisiti alla nascita), mentre il terzo è esclusivamente causato dagli stili di vita, e pertanto prevenibile nel rischio.

Cos’è un melanoma subungueale?

Il melanoma subungueale è un melanoma che colpisce esclusivamente i tessuti dell’unghia, in particolar modo il letto ungueale, il derma a lui sottostante oppure addirittura la matrice ungueale.

È una forma di melanoma abbastanza rara (dall1% al 3% di tutti i casi noti nella popolazione caucasica), e ha particolare predilezione per i pazienti scuri oppure asiatici.

Può svilupparsi direttamente dai melanociti presenti nella matrice dell’unghia, cioè la parte di unghia ‘ad U’ che produce costantemente la lamina, oppure può insorgere dal letto ungueale o dal derma che si trova poco proprio sotto di esso.

Si manifesta quasi sempre ai pollici e agli alluci, e raramente interessa le altre dita della mano o del piede.

A livello clinico, è quasi sempre un melanoma del tipo lentigginoso acrale, e il suo sviluppo parte dalle cellule basali dell’epitelio.

L’evidenza statistica ci dice che questo genere di melanoma colpisce non sono, di preferenza, i soggetti con pelle scura o gli asiatici, ma anche i pazienti over 50, con il picco dei casi tra i 50 ed i 70 anni.

Quali sono i sintomi del melanoma subungueale?

Il melanoma subungueale, come del resto anche tutti gli altri melanomi, è abbastanza insidioso poiché ha spesso sintomi confusi con altre patologie o condizioni cliniche.

Nello specifico, i sintomi di tale tumore dell’unghia sono spesso confusi con quelli dell’onicomicosi: il colore dell’unghia difatti cambia quasi come accade in un’infezione mitotica, divenendo grigiastro, verdastro o addirittura nero (simile ad un trauma da urto).

Spesso si sviluppa una striscia marrone-rossastra verticale, con diametro superiore ai 3-4mm, che appare (se il melanoma origina dal letto ungueale) opacizzata sulla lamina dell’unghia, con dei bordi non ben delineati ma irregolari.

Questa striscia di solito parte da una piccola macchia, che il paziente spesso ignora e minimizza, per poi crescere sempre di più, divenendo una larga striscia frastagliata.

Nella stadiazione avanzata del carcinoma, la lamina spesso si distacca (per via dell’infiammazione dei tessuti sottostanti il derma, causata dalla compressione delle cellule tumorali), può apparire dolore e sanguinamento, con l’insorgenza anche di ulcere.

Il sintomo comunque più terribile del melanoma subungueale è comunque l’assenza di dolore negli stadi iniziali.

Senza dolore, il paziente tende a sorvolare sulle piccole macchie delle unghie, a volte reputandole innocue micosi, e ritarda quindi la giusta diagnosi e le obbligatorie terapie.

Come si diagnostica il melanoma subungueale?

La diagnosi di un melanoma subungueale all’unghia del piede richiede una visita podologica e un obbligatorio esame istologico, effettuato dopo una biopsia dei tessuti.

Il Medico asporta una piccola porzione di letto ungueale e la invia al laboratorio per le analisi al microscopio.

Ingrandite con un microscopio idoneo, le cellule del melanoma presentano una conformazione inconfondibile, confermando dunque al 100% il quesito clinico del Medico.

La sola diagnosi di melanoma dell’unghia comunque spesso non basta a stabilire il piano terapeutico.

Datosi che il melanoma è un tumore molto subdolo, in grado di infettare in profondità i tessuti, è spesso necessaria una TAC, una PET o anche una risonanza magnetica, per appurare la stadiazione del tumore.

Solo conoscendo quanto il tumore si è espanso è possibile, per il Medico, progettare e proporre la giusta terapia, che comunque è sempre obbligatoriamente chirurgica.

Cos’è la stadiazione del melanoma subungueale?

La stadiazione, in Oncologia, è l’estensione della massa tumorale che sta espandendosi nel corpo.

Per il melanoma, esistono cinque livelli di stadiazione, dal più blando (lo stadio 0) a quello più severo.

La diagnosi precoce del melanoma è importante, poiché le probabilità di successo della terapia e della sopravvivenza del paziente diminuiscono all’aumentare del livello di stadiazione.

I cinque stadi del melanoma dunque sono:

Stadio 0

La lesione tumorale è iniziale, e il melanoma non ha oltrepassato gli strati superficiali dell’epitelio sotto il letto ungueale.

Le possibilità di rimozione totale mediante la Chirurgia sono, in questo stadio, vicine al 100%;

Stadio 1

Il melanoma ha oltrepassato gli strati superficiali e ha invaso il derma, ma è ancora confinato in esso.

Anche in questo stadio, le probabilità di estirpazione totale per mezzo della Chirurgia sono molto elevate, e quasi sempre risolutive;

Stadio 2

Il tumore è arrivato all’ipoderma, con una profondità di almeno 4mm.

Non si è ancora espanso in altre parti del piede o del corpo, poiché le cellule maligne non hanno ancora infettato i linfonodi, ma il ricorso alla Chirurgia deve essere immediato, e spesso viene fatto con l’amputazione tout-court del dito malato;

Stadio 3

Il melanoma ha invaso i linfonodi, e tramite il sistema linfatico può avere infettato anche altre parti del corpo, non necessariamente attigue al focolaio del tumore.

La Chirurgia spesso non basta, e bisogna ricorrere alle terapie adiuvanti (chemioterapia e radioterapia);

Stadio 4

La lesione tumorale ha invaso sicuramente i tessuti profondi e ha creato metastasi in altre zone del corpo, anche molto distanti dal focolaio di partenza.

È uno stadio finale: le speranze di cura sono scarse, anche perché ormai il tumore ha creato altri focolai in tutto il corpo, e spesso la terapia è solo palliativa.

Il noto cantante reggae Bob Marley morì proprio in questo stadio, dopo un melanoma subungueale acrale all’alluce destro (tardivamente diagnosticato e mal curato), che infettò cervello, fegato e polmoni.

Qual’è la terapia per il melanoma subungueale?

La terapia per il melanoma subungueale è proporzionale al suo stadio di avanzamento e gravità.

A prescindere dalla stadiazione, però, l’accesso chirurgico è sempre richiesto, anche se l’invasività di tale trattamento è relativa al grado di penetrazione nei tessuti del melanoma.

Melanomi subungueali di stadio basso, quindi 0 o 1, solitamente richiedono una bonifica chirurgica superficiale, in quanto il tumore non ha ancora invaso i tessuti profondi.

A seconda della posizione della massa tumorale, il Chirurgo può asportare una parte del letto ungueale o della matrice, eventualmente scavando sino al derma sottostante.

Tale asportazione può essere parziale o totale, sempre in relazione all’estensione del tumore e tenendo anche conto dell’obbligatorio ‘margine di sicurezza’ chirurgico, ovverosia l’asportazione non solo dei tessuti infetti, ma anche di parte di quelli sani adiacenti.

Melanomi più estesi richiedono sempre Chirurgia più invasiva.

A volte, il tumore risulta già in stadio avanzato ma comunque circoscritto all’arto, e l’amputazione del dito intero o del piede è una extrema ratio che può essere presa in considerazione.

Le terapie adiuvanti, cioè la chemioterapia e la radioterapia, possono essere altresì prescritte come corredo della Chirurgia, o per scongiurare possibili recidive oppure per tentare di distruggere focolai di metastasi, nel caso il melanoma avesse già creato aderenze a tessuti non contigui al suo punto di origine.

Chi è il Medico che può diagnosticare e curare un melanoma subungueale?

Il melanoma, come tutti i tumori della pelle, è una competenza della Dermatologia oppure della Chirurgia Plastica e Ricostruttiva, o anche della Chirurgia Generale.

Anche i Medici Podoiatri, cioè Medici con grande esperienza nelle affezioni del piede, hanno la competenza necessaria per diagnosticare un melanoma subungueale.

La diagnosi può essere ipotizzata anche, in primo accesso, da un Podologo, ma non essendo egli una figura medica è necessario che venga poi confermata da un Medico.

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